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加减柴胡桂枝汤临证思辨录(三)
2020-10-14 13:03   审核人:

 

五.   经腑同病,互为因果,反复难愈

后人研究《伤寒论》,有经证、腑证之言,如太阳经、腑证,阳明经、腑证,已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证,尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》[2]一文,提出小柴胡汤证是少阳经证,大柴胡汤证是外感病中少阳腑证之观点。正确与否,尚且不论,即以愚思,而探讨杂病范围内少阳(或有兼证)经腑同病。杂病之中,必有少阳经脉症状(如沿少阳经脉循行部位疼痛等),亦必有胆腑症状(如上腹或右上腹疼痛等),方可谓之经腑同病。其发病特点为经、腑证象,彼此影响,十分明显。如少阳或兼邻近经脉(多为太阳经)出现症状,常能引发上腹或右上腹症状(胆,位于剑突右下方),反之亦然。若兼外感,则有寒热现象,此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”,较为相似,故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照,则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎,多种胃病合并颈椎病或肩周炎,急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等,笔者以为与少阳(或兼其他)经腑同病相类。临诊之际,若依六经辨证之原理,则146条可一言以蔽之;若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法,势必方药杂陈,而功效渺然。

有刘某,女,55岁,95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛,互相牵引掣痛约10年,左臂活动受限。微恶风寒,不发热。口苦而干,头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀,不欲食,厌油,时时恶心,心烦。脉弦缓,舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史,并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时,多能引发右上腹疼痛等;若胆囊炎发作时,则肩周炎、颈椎病必然加重,或二者同时发作。治疗未曾间断,而反复如斯。考肩、背、颈、项,为少阳或太阳经脉所过之地,是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等,是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明,则柴胡桂枝汤为恰当之方,故书方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,当归10g,川芎10g,全蝎10g,蜈蚣2条,忍冬藤30g,鸡血藤30g,玄胡15g,郁金10g。因病者路远,故予药14剂,暂未知其效否。忽于3月15日复诊,谓方药早已尽剂,原证未发,是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈,然控制病情之疗效,尚属无疑。

六.   太少经脉,入通于心,治分先后

《灵枢·经别》篇曰:足太阳之别脉“当心入散”,足少阳之别脉“贯心以上挟咽”,前已提及。是篇还提出,手太阳之别脉“入腋走心”,手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出,手太阳之脉“入缺盆,络心”,手少阳之脉“入缺盆,布膻中,散络心包”;足少阳之脉“下胸中,贯膈”。可见太阳、少阳经脉,与心有着密切关系。故太阳、少阳之病,在某种条件下,可以影响心脏;反之,心脏病证,在某种条件下,亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证,如102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”,是太阳病影响心或心肾;264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”,是少阳病影响心脏;293条“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”,是少阴心肾寒邪郁而化热,影响太阳之腑。以上多指外感病而言,若内伤杂病,其表现不一,而相互影响则同。

如宋某,女,87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛,牵引双侧肩背痛,颈项拘束不舒,酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸,每次发作持续约5分钟,然后自行缓解而为微痛,多在早晚起卧时发作。饮食不佳,大便干结,小便正常,颜面虚浮,下肢亦肿。舌质淡,苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史,心电图提示:心肌供血不足,T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示:C3-C6呈唇样改变。此例近90高龄,病程过长,时至今日,虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏,抑或相反,但二者相互影响,则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同病之法,拟方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,赤白芍各10g,全瓜蒌10g,薤白10g,生浦黄10g,土鳖10g,石菖蒲10g,远志10g,檀香10g。共服2周,诉胸痛部位显著缩小,持续时间缩短,一般为隐痛性质,颈项肩背疼痛亦减,浮肿明显消退,舌苔薄白。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者,若舌苔白厚而舌质红者,为痰热痹阻,应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤,此为一方二法也。因限于篇幅,恕不举例。二诊时,舌苔变薄,浮肿大减,表明痰浊已化,故以黄芪生脉散加减,以善其后,是治分先后也。

江某,男,57岁。心悸半年,加重半月。近来更见早搏,一般为5-10次/分,胸闷气短,心前区剌痛,持续5-10分钟左右。头晕而痛,以两侧为甚,精神不振,乏力,腰酸腿软,恶寒,脉结代,舌红而胖,边有齿印,苔白薄。据脉证结合舌苔分析,当属痰热痹阻,血脉不利,法宜清热化痰散结,活血通络止痛。处方:法夏10g,全瓜蒌10g,黄连6g,枳实20g,焦术10g,藿香10g,佩兰10g,胆南星10g,天竺黄10g,土鳖10g,苏木10g,片姜黄10g,九香虫10g。是清热化痰在先。服药1周,除早搏消失外,他症依然,更增四肢酸麻,下肢为重,恶寒转甚,心情抑郁而烦,易惊惕,脉缓,舌苔薄白。从上述变化来看,前方当属有效,盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后,何以心痛等症不减,更加四肢酸麻,心情抑郁而烦?当是少阴血脉瘀滞尚未解除,而影响太阳、少阳经脉所致。或曰:此证少阳经气不利,不难看破,而太阳经气不利,如何辨之?观146条“支节烦疼”、“心下支结”,主以柴胡桂枝汤,而此证心前区痛,与“心下支结”同类而重,四肢酸麻,恶寒,与“支节烦疼,外证未去”同类,是为二经同受影响明矣。故处下方:柴胡10g,黄芩10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,煅龙牡各20g,磁石10g,当归10g,川芎10g,枣仁10g,柏子仁10g,夜交藤30g,合欢花20g。共服2周,则诸症渐得平复,而以调理之法收功,是调理太阳、少阳之法在后也。

七.   少阳气郁,兼犯胃腑,经气不利

胆腑属木,胃腑属土,在病理状态下,胆气郁结过盛,可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有“邪在胆,逆在胃”之论,是言其相克关系。亦有胃气不和,进而侮其胆木者,是言反侮关系。一般病者来诊,常二者俱病,难分其相克相侮。然追询病史,何证在先,何证在后,孰轻孰重,常可明之。若仅就上述病机关系而言,则疏胆和胃,各有侧重足矣,后世佳方辈出,何言柴胡桂枝汤?诚然本方之原意,是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸,则“心下支结”,可视为木邪犯胃之结果;“支节烦疼”,可视为经脉不利,或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁,兼犯胃腑,更见其经脉不利者,本方实为妙法。

如李某,男,38岁。胃脘痞胀,以夜间为重,偶尔隐痛,饮食减少,两太阳穴胀痛,四肢酸软,大便稀溏,日行1-2次,小便黄,右上腹压痛,脉弦缓,苔白略厚。析其病机,基本与上述相符,故处方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生姜10g,大枣10g,枳实20g,焦术10g,厚朴10g。若胁下胀满不适者,去大枣,加煅牡蛎、橘叶、郁金;胃痛重者,加九香虫、片姜黄;肢体酸麻寒痛重者,加干姜。如此调治1月,则诸证不显。又如金某,女,54岁。胃痛2年,胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主,时或隐痛,伴胁胀,周身关节酸痛,脉缓,苔薄白。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,枳实20g,厚朴15g,玄胡15g,郁金10g,九香虫10g,乌贼骨15g,片姜黄10g。服药2周,症状基本消失。此类病例甚多,总以“病在胆,逆在胃”、并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。

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