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加减柴胡桂枝汤临证思辨录(二)
2020-10-13 13:01   审核人:

 

二.   肝胆气郁,经脉不利,兼调营卫

肝胆气郁,法宜疏肝解郁,人所共知;若因气郁而致血瘀者,兼以活血,亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者,若纯于解郁,则难制其厥阳;若兼以化瘀,则病证之重心并不在瘀血,遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁,并制厥阳扰动,兼调营卫以利经脉,则治法与病证相合,其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫?《灵枢·营卫生会》篇曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”虽然“血之与营,异名同类”,而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉,临床之际,仍有分辨。大凡瘀血较重者,使用前法;气郁较重者,宜乎后法,此所以兼调营卫之来由。

如郑某,女,48岁。心悸数年,伴胸闷,喜叹息。时心烦,易惊惕,恶梦纷纭,胸背胀,目胀,左侧头痛,食后心下痞满。月经期小腹及腰痛,经色红,伴双乳胀痛而有结块,经后则消。脉弦缓,苔薄白。纵观此证,厥阴少阳气郁,显而易见;然心烦、易惊惕、恶梦、经色红,当是厥阳逆气烦扰所致,于是疏肝解郁难制郁阳烦扰,故需厥阴少阳同治,以制亢害;调营卫者,旨在通经隧,以利瘀滞之畅达。遂为书方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,当归10g,川芎10g,郁金10g,橘核10g,乌贼骨20g,茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类,是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫,而当归、川芎亦调营卫,以增通利经脉之效,是病不关太阳,而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一藘茹丸意(藘茹未详,姑以茜草代之),功能凉肝活血,以协同前述功效。服药1周,头痛缓解,情绪紧张时,偶发心悸。服药期间,适逢月经来潮,未见乳房胀痛结块,亦无腰痛,惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g,再服1周,诸症消失。

三.   产后虚损,太少同病,气阴不足

产后气阴(血)不足,恒属多见,似可直补其虚,然因虚以致他病者,则治有先后之分。盖纯虚者,确补无疑;因虚致邪者,宜治其邪,兼顾其虚;邪气在急者,先治其邪,后补其虚,是承表里先后治法而加以变化。

如李某,女,28岁,心悸4月。患者于4月前顺产第二胎,便觉体力不支,心悸频发,伴筋惕肉瞤,心情抑郁,曾用抗忧郁药“多虑平”治疗,心悸虽有改善,但头晕、头痛加剧,以头颈部为甚。失眠,口苦而干,少气懒言,饮食尚可,二便自调。经常患感冒,发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓,舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言,是产后气阴双虚之象,然则纯虚者,未必心情抑郁,头痛剧烈,是必因气阴之虚,而枢机运转失常,营卫难以畅达,经脉为之郁滞使然。舌质紫暗,盖由营卫不利所致,未必便是瘀血。观其痛位,只在太少二经;而心情抑郁、口苦,则属小柴胡汤证范畴。因投方于下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,煅龙牡各20g,玄胡15g,麦冬10g,五味子10g,当归10g,川芎10g,夜交藤30g。7剂之后,诸证大减,头颈部基本不痛,心情较为和畅。适逢感冒,仅觉周身不适,其苦不甚。仍以原方加减7剂,惟余筋惕肉瞤,夜寐不安,当是气阴未复之象,故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程,是以疏解为主,补虚相继。

四.   诸虚百损,实邪内结,和缓图之

《素问·三部九候论》曰:“实则泻之,虚则补之。”故纯虚、纯实者,尚属易治。其有虚实相兼者,则治疗颇费周折。一般说来,以实为主者,则攻其实,兼以补虚;以虚为主者,则补其虚,兼以攻实;虚实相当者,则攻补兼施,亦可酌情而定。惟大实有羸状者,一般病情危笃,救治诚难。若就大实而言,峻攻尤恐不及;就体虚而论,峻补尚嫌其缓。笔者以为,决不可将虚实对立看待,而应作唯物辩证法分析。盖人体之内,决不会有无缘无故之实,亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实,久延不解而致正虚者,除非正气过虚,危在旦夕,则不必轻议补法。盖实邪不祛,终为正气之害。故祛得一分实邪,便可恢复一分正气,此即祛气之实、即所以补正虚之原理。反之,若因正气久虚。人体机能难以运动变化,或病邪相侵而实者,是正虚为邪实之根源。此时补正之虚,即所以祛邪之实。

    本节所言,仅以邪实致虚为例,简要说明思辨过程,重点阐述待病情缓解之后,以和缓为法,作长久之计。如尹某,男,37岁。患病毒性肝炎多年,伴肝硬化腹水、食道静脉曲张,于94年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次,轻度休克,而急诊住院。经用各种抢救措施,出血停止,体力略有恢复而出院。出院时,嘱用中药利水,待腹水消失后,再行手术治疗。望之形体消瘦,面色晦暗,爪甲苍白,少气无力,腹部膨隆。谓精神不振,睡眠难安,腹胀,小便少,不欲食,偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。脉弱,舌苔薄白。此病若论其虚,则气血内外皆虚,然则致虚之由,显系病邪未解、结为积聚所致,故取活血利水消痞为法:金钱草30g,海金沙15g,鸡内金10g,泽泻10g,益母草30g,猪苓10g,茯苓30g,阿胶10g,五灵脂10g,制鳖甲10g,制香附10g,制三棱10g,制莪术10g。另用云南白药每日4g,分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成,攻而不甚峻猛,以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血,且能疏络中之瘀滞。治疗3周,于10月21日作腹部彩超探查:无腹水征,肝脾肿大,门静脉增宽。腹胀消失,小便如常,面色晦暗大有减轻,精神好转,可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬,未见腹水征象,然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术,伤口愈合良好,月余出院。惟胸片显示盘状肺不张,膈肌升高。再次就诊于笔者,诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调,曾以生姜泻心汤,治疗2周。再拍胸片:肺不张现象消失,双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀,左上肢上举困难,酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品,孰料调治月余,病证反而加重,更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初,笔者大惑不解,以为病人腹水消退,手术顺利,肺不张消失,是大病方愈无疑,又见胃脘饱胀等症,用上述方药,何以有此反常现象?!反躬自问,始觉必是方药与病证之间,尚有一间未达。因而恍然有悟:脾脏虽已切除,贲门周围血管虽已离断,但肝之积聚尚存,仍是内有大实,未可孟然进补。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,“肝虚则用此法,实则不在用之”。观此,是犯实实之戒明矣,令人愧悔有加。其理虽是,而不可矫枉过正,便议攻法。盖患者必竟正虚,又经大吐血及大手术两次创伤,若径用攻法,岂非驼医乎!补法既已失误,而攻法又不可妄行,踟蹰再三,惟从和法中求之,或能别开生面。观柴胡桂枝汤,依证化裁,则能疏导肝胆,通行三焦,伐木邪于瘀滞之中,则脾胃自无贼邪之患,水道可无停积之忧;又能调畅营卫以利经脉气血,是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,黄芪30g,当归10g,川芎10g,焦术10g,制鳖甲10g,制香附10g。或加制三棱、制莪术等,调理3月有余,症状全部消失,体力恢复尚佳,肝硬化虽然仍在,而肝功能正常,可坚持半日工作。继以上方加减,制成丸剂,再服3月,疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损,实邪内结,和缓图之”,或有可取之处,必就正于同道。

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