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加减柴胡桂枝汤临证思辨录(一)
2020-10-12 12:54   审核人:

加减柴胡桂枝汤临证思辨录

湖北中医药大学  梅国强

 

  柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,文曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼,是太阳证而轻;微呕、心下支结,是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合,其大法当无变异,乃视病情轻重,而为剂量之增减,亦仲景心法也。

小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之。如何引伸?笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文[1],提出“突出主证,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经脉,参以病机”、“斟今酌古,灵活变通”等方面。引伸之途径如此,而观其旨趣,仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际,于近3千份门诊病历中,发现本方所治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩(臂)痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种,如神经、血管性头痛,急、慢性胃炎,胃溃疡,颈椎,腰椎骨质增生,冠心病,急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证,经过分析综合,将本方所治证候及其机理,分类归纳,重在彼此间的内在联系,条述于下。

一.   外感内伤,经脉不利,脏腑相关

本方治疗外感病,不论西医之诊断如何, 总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引二例以剖析之。

如倪某,女,34岁,诉午后低热,周身疼痛两月,加重半月。两月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(37.3~37.5℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。脉数,舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象:血红蛋白97g/L,红细胞3.01X1012/L,白细胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。余沉思良久,先作外感内伤之辨。因思二月来,低热恶风,周身酸痛,又自服(或遵医嘱)表散之剂过多,似属解表不当、余邪未尽。所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。况且内伤之候,多有脏腑功能失调,岂非低热不退之因?!而低热恶风,余邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。盖外邪未尽,历时二月,虽与表证相若,然非纯属在表;又无阳明里热征象。以三阳病证而论,其病不纯属在表,亦无阳明征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。于是则枢机不利,更兼脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异——午后低热恶风。观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与97条所言“……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。《灵枢&middot;经别》篇曰:“足太阳……别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳……别者入季胁之间,循胸里属胆,散之,上肝,贯心,以上挟咽……”。本例病兼太少二经,少阳郁热上逆则犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利,久久不解,则自然涉及其腑。以此求之,则前述胸胁头项疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便涩痛等,乃情理中事也。看似复杂之病,而循六经辨证,执简驭繁之法,则外感内伤,可寓于一方之中。其方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参8g(另煎),桂枝10g,白芍10g,生姜10g,青蒿15g,葛根10g,当归10g,川芎10g,黄芪30g,地骨皮15g。服药5天,体温已退至正常,而自觉午后微潮热,余症依旧,因而据证而略事增减,再服16日而诸症消失。继因秋收,于田间劳累太过,以致周身酸楚,恶寒发热,左侧头痛,胃脘不适,轻度压痛。显系劳复,而病机未变,书方于下:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,灸甘草6g,大枣10g,当归10g,川芎10g,玄胡15g,半枝莲30g。服药1周,诸症豁然,继服2周,未曾复发。

有低热恶寒而纯属杂病者,如刘某,女,31岁,教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足,形体纤弱,自中学时代起,常觉腰背酸痛,继经拍片发现,颈、胸、腰椎骨质增生,血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重,坐不耐久,平卧则痛缓。且间断低热,近月来转持续低热(37.5℃左右),微恶风寒,微汗,饮食尚可,晨起恶心,头晕,口干,脉弦,舌苔薄白,质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾,而低热半年,除微恶风、微汗之外,别无表证征象,当是气血虚弱,营卫失调,更兼肝肾不足、筋骨不健之象,而无关外邪。或问:既无外邪,何以寒热自汗?答曰:气血双虚,则营卫自难协调,卫气当开者不开,当合者不合,营阴当守者不守,故尔寒热自汗,此属内因所致之营卫失调。仲景曰:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”(54条),与此相符。又头晕恶心、口干脉弦,当是少阳见证,且前述疼痛部位,兼属太少二经。舌鲜红,苔白薄,是兼湿热象征,故以柴胡桂枝汤为法。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,苍术15g,黄柏10g,莱菔子10g,忍冬藤30g,稀莶草30g,老鹳草15g,威灵仙15g,海桐皮15g。服药1周,寒热已退,汗出正常,余症依旧。其后之治疗,或以黄芪桂枝五物汤,或仿右归丸法,依证增损而投,历时半年余,疼痛甚微,能坚持工作,而寒热不再。由是言之,病由外感而有太少证候者,本方主之;病因内伤而致太少证候者,本方亦佳。因思仲景之言:《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾,庶可见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,是教人挈其辨证原理,以驭繁杂。

 

 

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