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加减四逆散临证思辨录(三)
2021-05-12 12:53   审核人:

六、肝郁气滞,石淋内阻

石淋多为下焦积热,或肾阴虚而生内热,或肝郁化热,煎熬津液,而为结石。当其隐伏之时,可无症状。或因劳累,或因饮酒、过辛辣,或因外邪而触发,则出现症状。或问:此证当以清热利水通淋为主,何须疏肝解郁?答曰:其一,前述肝郁化热,煎熬津液,是疏肝解郁,有利于清热。其二,此证多有尿频、尿急、尿痛,小腹胀痛等,其部位属肝经,是疏肝解郁,有利于缓解症状。

刘某,男,24岁。左侧腰部剧烈疼痛一天,B超探查,提示左肾结石并积水,左侧输尿管上段结石,右肾结石。阵发左侧腰部剧痛,小腹拘急而痛,甚则恶心,不欲饮食,脉弦缓,苔白厚。因工作紧张,不能住院治疗,要求一面上班,一面服中药。初诊时考虑发病突然,以清热利水通淋为主,以四妙散加金钱草之类予服,一周后复诊,诉仍阵发左侧腰痛,一般不重,若有加重之时,仍有短阵剧痛,余症同前。因而改投四逆散加味:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍20g、炙草6g、金钱草30g、海金沙15g、鸡内金10g、王不留20g、瞿麦10g、蓄10g、冬葵子10g、玄胡15g、片姜黄10g。又服药一周而复诊,疼痛消失,唯觉乏力,原方加黄芪30g,再投14剂,病情稳定。

胡某,女,50岁。右肾结石两年余,刻下腰部隐痛,尿频、尿急、尿痛,大便干结,饮食尚可,脉缓,苔白略厚。证属肝郁气滞,结石内阻,水道不利,治宜疏肝解郁,化气行水。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍15g、桂枝10g、猪苓10g、茯苓30g、泽泻10g、焦术10g、金钱草30g、海金沙15g、凤尾草30g、萆30g、金刚藤30g,便秘者加虎杖。服药二周后,B超复查,提示右输尿管中下段结石(右肾结石未能发现)或为右肾结石移行至输尿管中下段。又予上方七剂,再未复诊,不知结石情况如何。

七、肝郁气滞,直肠癌术后下腹疼痛

景某,男,67岁。直肠癌手术切除并造瘘术后半年,已做化疗六次,经CT复查发现:1.肝左叶低密度影;2.肝右叶肝内胆管结石。于去年8月21日来诊,见形体消瘦,精神不振,乏力,声音嘶哑,左下腹痛,造瘘口红肿疼痛,大便日行一次,尚能成行,量少,饮食一般,脉缓,苔薄白。此例癌肿,当是毒邪与气血结聚直肠,手术切除后,转移至肝。初为实证,当手术切除后,已是机体受到较大创伤,又经化疗,再度损伤。若病情就止步,则补益调养,兼用解毒之法,应在情理之中。然则半年后复查,肿瘤竟转移至肝左叶,又发现右叶肝内胆管结石。西医据当时身体状况,暂缓肝左叶管切除术,并建议转中医治,待条件符合后再议。讨论至此,上述病情虚像固然明显,但肿瘤转移至肝左叶,仍是大实在中,若冒然进补,则于肝脏之肿瘤奈何?左下腹痛及造瘘口红肿疼痛奈何?沉思良久,觉补之无益,攻之恐难以耐受,是必取法冲和:疏肝解郁,以和畅肝胆之气,促进生机向旺;解毒消而避峻烈之品,使攻而毋伤。投四逆散加味:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、炙草6g、当归10g、川芎10g、壁虎10g、白英20g、龙葵15g、石上柏20g、半枝莲30g、蛇舌草30g、玄胡15g。腹痛重者加片姜黄;造瘘口红肿甚者,加黄药子。以此方治疗至同年11月,腹痛消失,造瘘口红肿好转,精神,饮食均可。然后西医认为符合手术条件,而行肝左叶切除术。出院后于2010年初再来我校门诊,见形体消瘦,精神不振,纳呆,恶心,手术口隐痛,白细胞降低,面色苍白,舌苔白厚腻,脉缓。证属湿阻中焦为主,治宜化湿和胃降逆,以温胆汤为主方,加黄芪、当归、壁虎、蛇舌草之类,酌情增减,每日一剂。三个月后,除病情好转之外,舌苔转为薄白。是湿邪已尽,故改用香砂六君子汤加黄芪、当归、红景天,其余解毒消之品均参照前用之药。近期做全面复查:未发现肿瘤转移灶,血象正常,肿瘤全套标志物指标正常。至目前为止,病者仍在坚持治疗。

八、肝郁气滞,膀胱癌术后小便淋漓

全某,男,52岁。膀胱癌,行利普刀部分切除术后一月,间或尿频,夜尿一次,尿后余沥不尽,小腹疼痛,饮食尚可,大便正常,脉缓,苔白厚。来诊前做膀胱电纤镜复查,并取样做病理切片,报告为所取组织为慢性炎症改变。证属肝气郁结,湿毒未净。法宜疏肝解郁,清热化湿解毒,兼以化气摄纳之品:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍10g、炙草6g、苍术15g、黄柏10g、土牛膝15g、土贝母10g、土茯苓30g、土大黄20g、桑寄生20g、桑螵蛸20g、乌药10g、石上柏20g、壁虎10g。共服药两周,诸症已不明显,改做丸剂以善其后:柴胡200g、郁金200g、土贝母200g、土大黄300g、土牛膝200g、土茯苓300g、苍术200g、莱菔子200g、桑寄生200g、桑螵蛸200g、乌药200g、壁虎200g、石上柏200g、白英200g。一剂,水蜜丸,每日三次,每次10克。

九、肝郁气滞,胞宫癥瘕

妇科瘕,多由气机郁结,气与血搏,以致气滞血瘀,结为有形之物,有结于胞宫者,有结于冲、任脉或肝经所过之处者。其治法多以疏肝解郁,活血消为主。《景岳全书·妇人规下》云:“瘀血留滞作,惟妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留;或忧思伤脾,气虚而血滞;或积劳积弱,气弱而不行,总由血动之时,余血未尽,而一有所逆,则留滞,日积而渐以成矣。然血必由气,气行则血行,故凡欲治血,或攻或补,皆当以调气为先。”之有形,可以触及者,故为,而在当今条件下,被相关仪器测得,而切诊不可得者,亦应以视之。

金某,女,56岁。经期错乱,经来腹痛较重,量多,5—6天方净,饮食尚可,二便正常,脉缓,舌苔白厚。有子宫腺肌症病史多年。曾有“甲减”病史,经治疗后,相关症状消失,化验指标正常。患者年逾半百,尚未绝经,或因资禀素旺所致。刻下经来腹痛较重,量多,似属痛经,实为在胞宫。此以弥漫于胞宫为主,故B超发现,以宫体增大(子宫腺肌症),其纵径9.83cm,前后径5.11cm。证属肝郁气滞,与瘀血结于胞宫,治宜疏肝解郁,活血消。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、苍术10g、黄芩炭25g、太子参10g、茯苓30g、焦术10g、法夏10g、阿胶10g、艾叶炭10g、制三棱10g、制莪术10g、白英20g。腹痛较重者,加炮甲珠、龙葵、山慈菇;经量多者,加三七粉;舌苔转为薄白,经量正常者,去苍术、太子参。于五个月内,断续服药70剂,月经周期正常,痛经消失,B超复查:宫体大小为5.7×4.7×4.6cm,内膜厚0.6cm。宫后壁见2.7×3.0cm低回声结节,再予原方7剂,以巩固疗效。

冀某,女,41岁。自月经初潮以来即有痛经病史。刻下经期正常,经来腰痛剧烈,量中等,腹胀,大便日行3—4次,便溏,自觉乍寒乍热。膝关节以下冷痛,饮食略少,脉弦缓,苔薄白(发现子宫肌瘤6年,瘤体2.6×3.2cm)。证属肝郁气滞,气血结聚于胞宫,法宜疏肝解郁,活血消,温通经脉。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、炙草6g、桂枝6g、当归10g、川芎10g、玄胡15g、炒川楝10g、片姜黄10g、制三棱10g、制莪术10g、石上柏20g。大便秘结者加虎杖;小腹胀痛者,加乌药、制鳖甲;腹胀者,加厚朴;膝关节冷痛者,加老鹳草;恶寒者加吴萸、生姜。断续服药49剂,诸症不明显。

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