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加减四逆散临证思辨录(二)
2021-05-11 12:52   审核人:

三、肝郁气滞,乳房结核

乳房结核包括“乳癖”,相当于乳腺纤维瘤、乳腺增生、乳腺囊肿之类。清·高锦庭《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》谓“乳中结核,形如丸卵,不疼痛,不发寒热,皮色不变,其核随喜怒消长,此名乳癖”。此病平时虽不疼痛,但值经期,或郁闷恼怒时,胀痛仍为常见症状。其病因病机,多属情怀抑郁,心烦易怒,工作紧张等,以致肝郁气滞,与痰相搏,结于乳房。治以疏肝解郁为主,结合他法。

黄某,女,49岁,乳腺囊肿,切除术后一年,又发现小囊肿二枚,胀痛,月经正常,经期胀痛加重,饮食尚可,二便自调,脉弦,苔薄白。证属肝气郁结,痰瘀互结,治宜疏肝解郁,化痰活血通络。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍10g、昆布10g、海藻10g、煅牡蛎10g、橘核10g、制三棱10g、制莪术10g、石上柏20g、半枝莲30g。服药一周,乳腺胀痛消失,而颈项微有胀痛,原方加刘寄奴25g、徐长卿25g,再服一周,颈项痛亦不明显,自扪其乳腺小囊肿处,未能明显触及。

孙某,女,20岁。双侧乳腺增生,胀痛。月经延期而至,经期小腹痛,经色暗红,脉缓,苔薄白,质红。其证肝气郁结,痰瘀兼热,阻滞冲任,治宜疏肝解郁,化痰活血,清热通络。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍10g、炙草6g、当归10g、川芎10g、玄胡15g、橘核10g、王不留10g、黄药子10g、夏枯草20g、煅牡蛎15g、制香附10g,七剂。药后乳房胀痛消失,月经应期而至,约五日净,量中等,色正红,无腰腹痛,脉缓,舌质红,是郁热未清,故加白英、龙葵、全蝎,清热而兼通其经。

四、肝胃不和,湿阻中焦

肝属木,性喜调达,职司疏泄。脾属土,主运化水谷精微,而奉养周身。在正常状态下,因肝木之疏泄条达,气机舒展,则脾土得以运化不休,必无贼邪之患。若肝气郁结,即成病气,最易克害脾土,因之运化失常,水湿停聚,为肝脾不和之病。

纪某,男,81岁。便溏三个月,餐后不久必大便一次,有时因小便而排除大便,污及内衣,每日便溏五次,偶尔带出少许血丝,胃脘灼热,饮食尚可,腹中隐痛,大便时肛门有坠胀感,脉弦,舌质淡红,舌尖瘀斑,苔白略厚。此例患者年事已高,便溏多时,大便有难以控制之象,肛门坠胀,似属中气下陷。然则中气虚陷之人,胃脘不应有灼热感,其舌不至暗红而有瘀斑,其脉不应有弦象。揆其机理,当是肝气郁结,克害中土,运化失司,水液浸渍于肠道;老年更兼久病,病久入络,血络瘀损所致。又检索此前所用之方,多为补益脾肾之方,而疗效不尽人意,故作如上分析。法宜疏肝解郁,健脾通阳利水,兼活血通络。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍10g、猪苓10g、茯苓30g、泽泻10g、焦术10g、桂枝10g、地榆炭10g、槐花10g、丹参30g、干姜10g、黄连10g,七剂。药后大便日行4—5次,第一次为成形便,其后为溏便,小便时不带出大便,腹痛减轻,脉弦,舌质同前,舌苔中心白而略厚。原方加乌药10g、黄柏6g,共服二周,精神好转,大便日行2—3次,多为成形便,不带血丝,胃脘灼热感消失。以此方对照第159条“······理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便”,方知四逆散与五苓散合方之意义。

张某,女,65岁,头昏,下肢沉重,胃脘痞塞,睡眠不安,肋缘下隐痛,嗳气,二便正常,脉缓,苔白略厚,证属肝脾不和,湿邪内阻,清阳不升。法宜疏肝化湿。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实25g、白芍10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、石菖蒲10g、远志10g、钩藤30g、天麻10g、焦术10g,服药二周,诸症明显好转。

五、肝郁气滞,痛经闭经

痛经、闭经证,原因甚多,其中有因肝郁,影响冲任二脉而成者。《灵枢·五音五味》曰:“冲脉任脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海”。《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“夫冲脉者,五脏六腑之海也,五脏六腑皆禀焉”。说明冲脉主营运气血。任脉亦主营运阴血,而主胞胎。肝主藏血,若阴血充沛,疏泄正常,不仅肝木滋荣,而且使冲任二脉与之共荣。反之,肝气郁滞,多能影响阴血运行,则冲任之脉亦受其损害,而出现痛经、闭经等证。叶天士《临证指南医案》“血海者,即冲脉也······女子系胞”。又说“凡经水之至,必由冲脉而始下”。《素问·评热病论》曰:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也”。以上文字,均可说明肝郁协同冲任受损,可出现痛经、闭经等。

吴某,女,30岁。痛经史半年。月经周期正常,经期腰腹痛,左股外侧痛,经量少,色暗。乳房胀痛,自称可扪及包块,面部痤疮,心烦。饮食尚可,二便正常。证属肝气郁滞,冲任瘀损,法宜疏肝解郁,活血通络,软坚消核:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、白芍10g、当归10g、川芎10g、石上柏20g、制三棱10g、制莪术10g、玄胡15g、片姜黄10g、炒川楝10g、制鳖甲10g、土鳖10g、乌药10g、橘核10g、青皮10g、王不留20g、玫瑰花10g、绿萼梅10g、月季花10g。股外侧痛甚者,加白芷。尿频者加土茯苓、金刚藤。嘱凡遇经期,则提前1—2日服用上方,经净则停服,共服药四个周期,诸证释然。

王某,女,28岁。产后一年,月经未行,其间曾用黄体酮两次,均可行经,自虑服用黄体酮,非长久之计,故而停用,迄半年仍然闭经。既往行经时伴小腹、乳房胀痛。经期诱发荨麻疹,瘙痒,又易鼻衄,唇口干燥,大便2—3日一行,苔白厚,脉缓。证属肝失条达,冲任瘀闭。复因经期诱发荨麻疹、鼻衄,唇口干燥,大便秘结,而舌苔白厚,知内有湿热兼风,扰于肌肤,则发风疹,伤及阳络则鼻衄。湿热阻滞,津液输布失调,则有唇口干燥、便秘等。治宜疏肝解郁,化湿通络。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、制香附10g、仙灵脾30g、仙茅15g、益母草10g、鸡冠花10g、月季花10g、莱菔子10g。上述病情,似不必用仙灵脾、仙茅。笔者据其病起于产后,是否暗伏肾虚之机,遂试用之。服药一周,复诊时称月经已行,量少,小腹及乳房胀,舌苔转为薄白,舌质红,荨麻疹虽有发生,但较前明显好转,原方加土贝母、白鲜皮、以兼治荨麻疹。第三诊时称经量多,故去仙灵脾、仙茅、益母草,加阿胶、艾叶炭。前后共服药35剂,月经应期而至,经量中等,荨麻疹未发,亦无鼻衄。

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