当前位置: 首页 >> 名医讲座 >> 正文
加减四逆散临证思辨录(一)
2021-05-10 12:50   审核人:

加减四逆散临证思辨录

湖北中医药大学  梅国强

四逆散出《伤寒论》少阴篇第318条(以下简称第**条):“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。本条虽以“少阴病”冠首,然其证仅“四逆”二字,既无沉微之脉,复无下利清谷等,则知本证非少阴病阳衰阴盛之四肢厥冷。观第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,以及诸四逆汤证多有“下利清谷”(如第91条、第316条等),可证明上述观点。

关于本条之主证,注家多谓“四逆”即是,余皆为或然证。柯韵伯提出:“条中无主证,四逆下必有阙文,今以‘泄利下重’四字移至‘四逆’下,则本方乃有纲目”(《伤寒来苏集》)。此论颇有见地,因为泄利下重者,其证概分两类,其一为热利。如第371条:“热利下重者,白头翁汤主之”,是湿热之邪,侵犯肠道,损伤脉络,妨碍肝气调达所致。其二为肝气郁结,木邪克土所致,本条即是。笔者以为,以上论述,是就《伤寒论》具体内容而言,即本条见于少阴篇,是承第314—317条诸阴寒下利证之后,续以第318条之气郁下利,以资鉴别。若从临床实践而言,自《伤寒论》之后,历代医家对四逆散证多有发挥,临床妙用层出不穷。合古今以观之,当可发现,“四逆”,“泄利下重”者,未必便可用本方,而使用本方者,主证未必与本条相同。笔者曾提出“谨守病机,不拘证候”之用方途径,指此类问题而言。

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成,有疏肝解郁,调和肝脾(胃)之效。又因人为有机整体,脏腑功能相关,其肝气郁结者,影响甚广,故方后有:若咳者,加干姜、五味子、以散寒而宣降肺气;若悸者,加桂枝以通心阳而安心神;若小便不利者,加茯苓以淡渗利水;若腹中痛者,加炮附子以温阳散寒止痛;若泄利下重者,加薤白以通阳散寒,行气导滞。以上属举例性质,临床之际,贵在举一反三。兹将笔者医案略加归类整理,以陈管见。

一、肝气郁结,颈部瘰疬

瘰疬多发于颈部,腋下、腹股沟、等部位,从其经脉联系来讲,多与厥阴、少阳经脉相关。如足厥阴肝经“上内廉,循阴股,入毛中,过阴器”,又“循喉咙之后”,又“其支者,从目系下颊里,环唇内”。手厥阴心包经“其支者,循胸出胁,下腋三寸”。足少阳胆经“加颊车,下颈,合缺盆”(《灵枢·经脉》)。但凡经脉脏腑,其气贵在畅通,否则多成郁结,或郁而化热之病。从病机而言,或因气、血、痰、瘀等,在一定条件下均可结于上述部位。如因热而结者,可由外在之热邪,侵袭人体后,随脏腑功能偏胜不同,聚热成实,郁滞气血,结为瘰疬,其中结于颈部者,较为常见。亦有阳旺之躯,始初难觉,积渐成热,壅滞气血,肝胆气机难以舒展,而结为本病。又如,痰湿之体,痰湿与肝气相互搏结,亦可形成本病。

因热而结者,如沈某,31岁,女。左下龋齿,齿龈肿痛数日,以致左颌下、颈部瘰疬,疼痛,低热,腋下体温37.2℃,胃胀,大便2日一行,脉缓,舌苔根部白厚。病起于龋齿,龈肿疼痛,低热,知为阳明风热上壅,继而病及颌下、颈部。或问:阳明风热,与厥阴、少阴经脉何干?曰:足阳明经“其支者,从缺盆上颈,贯颊,入下齿中,还出挟口,交人中”,“是动则病,齿痛颈肿”(《灵枢·经脉》)。可见阳明经与厥阴、少阳经脉,在颈部互有联络。则因齿痛而结为颈部瘰疬,不足为怪。法宜疏肝解郁,清热解毒,化湿通络,书方于下:柴胡10g、郁金10g、枳实25g、白芍10g、当归10g、川芎10g、忍冬藤30g、砂仁10g、青蒿20g、炒黄芩15g、法夏10g。服药一周,上述诸证消失。后因痛经等证而继续调治,仍以四逆散为主方,所加之药,则为理气活血,通络止痛之品,疗效亦显。

因痰气而结者,如殷某,女,56岁,右侧颈部瘰疬(淋巴结肿大)最大一枚约4×3cm,其旁另有小瘰疬二枚,无明显压痛,周边光滑,可以移动,伴腰痛,左下肢发麻,脉弦缓,苔薄白。曾做淋巴结穿刺,病理报告为:“镜下见各种分化程度的淋巴细胞散在分布,考虑为炎性病变可能性大”。揣其病情,瘰疬肿硬不痛,皮肤不红不热,当是痰与郁气结于肝经部位,而腰痛、肢麻,似亦与痰气郁结相关,故宜疏肝解郁,化痰散结。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实15g、赤白芍各10g、制香附10g、王不留20g、壁虎10g、金刚藤30g、浙贝10g、桔梗10g、当归10g、川芎10g、白英20g、龙葵15g。服药一周,颈部瘰疬略有缩小,质地变软,因素有转氨酶升高(原因未明),而加用田基黄、垂盆草等,共服药四周,则瘰疬之大者,显著缩小,小者消失。

二、肝郁血瘀,胸胁疼痛

肝经循行于胸胁部位,一旦邪气侵扰,或气机不畅,常有胸胁疼痛之患。杨某,男,42岁。右胁隐痛15天。素喜饮酒,病起于醉酒,醒来后右胁及背部隐痛不休,偶尔反酸,食纳尚可,二便自调,脉弦缓,苔薄白。观此例,堪称酒家,其肝经受损,已暗伏体内,惟以正值壮年,体质尚佳,而暂未出现症状。当豪饮而醉之时,是新伤而触动暗损,以致肝郁气滞,胃气失和,经脉不利之症显露。法宜疏肝解郁,理气止痛,兼以和胃。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、炙草6g、当归10g、川芎10g、片姜黄10g、炒川楝10g、玄胡15g、吴萸6g、乌贼骨15g。服药一周,右胁及背部疼痛明显减轻。因舌苔转为白而略厚,故加陈皮、法夏,再服一周。其后断续来诊三次,仍以上方予服,疼痛消失。

杨某,男,81岁。头昏,行走不稳,心悸,胸闷,背部及两胁疼痛,失眠多梦。排尿困难,而又难以自行控制,常有失禁现象,或尿后余沥不尽。肢软乏力,足痛,饮食尚可,大便正常,脉弦,舌红,苔薄白而润。未做相关理化检查。分析其病情于下:其一.患者年至耄耋,而见头昏,行走不稳,心悸,胸闷,失眠多梦,尿失禁,酷似肝肾不足,心血失养之象。然两胁及背部疼痛,足痛,则非虚损所能圆满解释,而脉弦,舌红,亦非虚象。笔者于矛盾中,思及是否为肝郁血瘀,经脉失和所致。其二,肝经从颃颡,上出额,与督脉会于巅,因血瘀经脉不利,清阳之气难以上达,应是头晕行走不稳之由来。肝经行于胁,过阴器,抵少腹,故气滞血瘀者,可出现胁痛,小便难以自行控制。貌似尿失禁,而排解困难,亦非虚象。考足厥阴经“是动则病,腰痛不能俯仰”(《灵枢·经脉》),对本例腰痛可作合理解释。其三,失眠多梦,肢软乏力,是年迈之体,又遭病痛折磨,昼夜不安,咎在肝郁血瘀,经脉失和。治宜疏肝解郁,活血通络。处方:柴胡10g、郁金10g、枳实20g、白芍10g、生地10g、当归10g、川芎10g、土鳖10g、红花10g、鸡血藤30g、丹参30g、石菖蒲10g、远志10g、刘寄奴20g、徐长卿20g。头晕重者,加钩藤、天麻。尿频、失禁明显者,加土茯苓、乌药。共治疗四周,精神好转,头晕明显减轻,步履较稳,尿失禁亦有好转。

关闭窗口