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经方为主治疗冠心病临证撮要(六)
2016-10-16 11:49   审核人:

六、瘀血痹阻心脉,肝胆气郁证

瘀血痹阻心脉,而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题?曰:可从以下两方面理解:其一,气之与血,构成矛盾的统一体,气为血之帅,血为气之母。气行则血行,血行则气行,若一方有碍,则必然引起对方郁(瘀)滞,故临床常多气滞血瘀之证,只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木,性喜条达而主疏泄,故凡气郁者,首推肝胆。其二,可从以下两首方剂加以说明。首先柴胡四物汤,据《重订通俗伤寒论·六经方药》,本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成,笔者恒用此方加减。该方下何秀山按语:少阳证初在气,久必入络。其血将结未结之间,寒热如疟,胸胁串痛,至夜尤甚者,陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状,便投小柴胡,则人参姜枣温补助阳,反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固,内火炽盛,立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣方中四物汤,一般认为养阴、养血之方,有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方,《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明,恕不繁引。由此可知,柴胡四物汤于活血理血之中,必有疏泄肝胆气机之设。其次,王清任《医林改错》之血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成,观此,则其方活血化瘀之中,必配舒肝理气之品,不解自明。

以上二方在冠心病(胸痹)中的运用,很难绝然辨析,只在调肝疏胆有所侧重而已,乃权衡病机趋势,临机应变之法也。

本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰(浊)热可言,故与前述证候之鉴别,主要在舌苔、舌质方面。本节证候,其舌苔必白薄匀净;舌质正常或兼有瘀斑、瘀点,或舌质紫暗。但凡舌苔厚者,便非本证。证候之间,有时区分较为明显,有时只在细微之间。此常为医者之困惑,亦为中医辨证论治之精粹,以下各举一例,以明笔者之思考。

属柴胡四物汤证者,如宋某,女,70岁。心悸反复发作7年,来诊时诉心悸,胸闷,偶尔胸骨后隐痛,气短,服速效救心丸可以缓解。活动后头痛,睡眠欠佳,饮食尚可,脉沉数,苔白薄。长程心电图提示:度房室传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见导联aVFV1—V6导联T波低平或浅倒置,未见ST-T缺血性动态改变。彩超提示:1、肝囊肿、胆囊附壁结石。心脏彩超提示:1.主动脉瓣钙化,2.左室舒张弛缓功能减退。空腹血糖7.4mmol/L。此例心悸,胸骨后痛,脉沉数等,既与枢机不利,胆火内郁有关,又与血热兼瘀有关。处方:柴胡10g 黄芩10g法夏10g 生地10g 当归10g川芎10g 赤白芍各10g 土鳖10g 红花10g 玄胡15g 片姜黄10g 橘叶10g 煅牡蛎15g。服药7天,诸症有所缓解,原方加丹参30g,再服一周,病情稳定。此例若用血府逐瘀,应无不妥。笔者可能考虑胆囊附壁结石等因素,而用柴胡四物汤,似在权衡中之取舍,未为必然。

属血府逐瘀汤证者,如杨某,男,76岁。有冠心病史,冠脉支架术(三根)后9年。来诊时诉:心悸,胸闷,气短,胸痛,胸部汗多,尿量少,下肢浮肿,微咳,少许黄痰,活动后气喘,肢冷,脉弦,苔薄白。冠脉支架术后仍有心悸,胸闷,气短,胸痛,肢冷,仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰,但舌苔白薄匀净,故仅属较轻之兼症,不可作主体论断。尿量少而浮肿,亦非痰饮停聚,而属血不利,则为水之类。心主血脉运行,肝主藏血,既因瘀血而为水肿之患,似应侧重在心与肝。处方血府逐瘀汤加减:生地10g 当归10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 泽泻10g 益母草30g 浙贝10g 桔梗10g7剂之后,下肢浮肿明显减轻,胸不痛。心悸,胸闷,气短。尿频而量有所增加,咳嗽由黄痰转为白痰,足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂,再服2周,病情继续好转。
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