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经方为主治疗冠心病临证撮要(五)
2016-10-15 11:48   审核人:

五、痰热瘀血互结,心脉痹阻,枢机不利,三焦失和证

痰热瘀血痹阻心脉之理,前已论及,今何言枢机不利,三焦失和?曰:枢机不利,责之足少阳。其属甲木,而主疏泄,痰瘀互结,心脉且已痹阻,是杂病之中,病由气分而深入血分,气血已难畅流,则气机难以舒展,此枢机不利之来由。又因此病,已有热邪存在,而风木易从火化者,莫甚于甲木。火化之后,反助湿热之邪胶结不解。三焦者,决渎之官,水道出焉(《素问·灵兰秘典论》),而为水火气机运行之道路,故痰瘀互结之证,三焦难以通利,反增痰瘀互结之势。

论其治法,则清热化痰,活血祛瘀,运枢机,疏利三焦,正合其治,柴胡温胆汤加减,为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等,则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏,已具备小柴胡汤之基本组成,其功效已于前述。笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。其方在温病学领域之运用,重在分消走泄,透邪外出,叶天士云:再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括(《外感温热篇》)。本方在杂病领域之运用,基本遵照《三因方》主治:心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,或异象眩惑,遂致心胆虚怯,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安等。将二方合并化裁,对于治疗冠心病而言,妙在其中。

邓某,女,41岁。五天前胸骨左缘疼痛,平时劳累后心前区隐痛,胸闷,睡眠差,心烦,心情紧张,甚则恐惧、忧虑、焦躁,饮食减少,二便正常,脉弦缓,舌苔白厚,此例亦未作任何检查,中医诊断为胸痹似可。诸症之中,少阳枢机不利,不难辨别,而湿(痰)热阻滞,何以别之?答曰:舌苔白厚,即湿(痰)热之外象,而患者心情紧张,恐惧、忧虑等,则与前述温胆汤所主心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,或异象眩惑等,在病机方面基本一致,故投加减柴胡温胆汤:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳实15g 胆南星10g 藿香10g 佩兰10g 枣仁10g 柏子仁10g 当归10g 川芎10g。若失眠较重,加合欢花,茯苓加至60g。若心烦甚者,加炒栀子、淡豆豉。如此治疗,将近两月,共服药56剂,除偶有失眠,头昏外,余无不适。或问曰:此例枢机不利,湿(痰)热阻滞胸膈,并有胸痛等,其与柴胡陷胸汤证有何区别?答曰:主要区别在于彼证多无神志症状,而症状主要在中、上二焦,此证则神志症状较为突出,或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小,而适应证各有不同
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