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经方为主治疗冠心病临证撮要(四)
2016-10-14 11:48   审核人:

四、 痰瘀互结,阻痹心脉,脏腑相连,伴发症明显

临床所见,单纯冠心病而求医者,固然较多,而多病集于一身者,亦复不少。辨治之时,依据病机原理,组合方药,有主有从,实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等,治疗多病同犯者,似有纲举目张之妙。

《伤寒论》有小柴胡汤,亦有小陷胸汤,然无柴胡陷胸汤,明·童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》,使用本方已肇其端,清·俞根初遗著,经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》,则论之较为详明,其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云:栝楼(仁)……善涤胸中垢腻,具开胸达膜之专功,故为少阳结胸之良方,历试。何廉臣按:小陷胸加枳实,善能疏气解结,本方宽胸开结之良剂,俞氏用小柴胡中主药三味,以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补;用生姜汁辛润疏利,亦善于化裁处。尤其何秀山提出少阳结胸一词,能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出之肾心痛胃心痛脾心痛肝心痛肺心痛精神,不揣冒昧,大胆提出本方可治疗冠心病之胆心同病[1]等概念。

(一)胆心同病

痰热瘀血互结,影响胆腑功能,以致经脉不利,进而累及心脏,或心为痰热瘀血阻痹,更兼胆腑失和,即成胆心同病。《灵枢·经别》曰:足少阳……别者,入季胁之间,循胸里,属胆,散之,上肝贯心,以上挟咽,可见此类病情,既有胆、心功能之相互影响,复有经脉联系。如王某,男,50岁。有慢性胆囊炎,胆石症,高血压,冠心病史多年。因进食猪膀(猪腿),以致胆囊炎急性发作,且心绞痛频发,心功能级,因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂,病情得以控制,血象正常而出院。来门诊时诉:出院半月来,仍胸闷而有压迫感,心悸,心前区隐痛,每于活动时发生,服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛,厌油,恶心,纳差,下肢凹陷性浮肿。头昏,睡眠欠佳,脉弦缓,舌苔白厚,质红。血压150/105mmHg。观此则痰热内阻,胆心同病,不解自明。处方:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参(另包,泡服)6g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 当归10g 川芎10g 茯苓30g 泽泻15g 益母草30g 土鳖10g 水蛭10g。服药一周,胆区痛未发,不厌油,胸闷,心悸,心前区疼痛明显好转。血压未降,嘱续服降压西药。并于原方中有所增减,续服药一周,除下肢浮肿外,余症不显,血压正常(140/70mmHg)。此时自停中药,改用西药治疗,以投方便 [2]

张某,女,47岁。心悸三年,子宫切除术后两个月。有胆囊息肉,颈椎病史。来诊时心悸阵发,头昏,胸闷,气短,睡眠不安,汗出,尿频,腰痛,纳可,苔白薄,质鲜红,脉缓。心电图提示:1.窦性心动过缓,2.室性早搏,短阵性阵发性室性心动过速。3.房性早搏,T波改变。此例因未作冠心病相关检查,尚不能确诊此病,然按中医学诊断为胸痹,当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味,共服半月。诉心悸、胸闷、头昏,明显好转,行走较前有力,惟近日胆区隐痛,应是胆病复发,亦可称为胆心同病。为之疏方而有所加减:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g枳实20g 苦参25g 当归10g 川芎10g 丹参30g 忍冬藤30g 土鳖10g 红花10g 王不留20g 败酱草20g。后依此方略有加减,又服21付,病情好转而稳定。

(二)胃心同病

临床既有冠心病,又有胃病者较多,二者有缓解时,有发作时。缓解时彼此相安无事,发作时每多相互影响。彼发则此发,以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热,病位在胃脘(心下)与胸膈,不予重复。今从胃心同病出发,说明相互关系,《灵枢·经别》曰:足阳明之正……入腹里,属胃,散之,上通于心……”。《素问·平人气象论》曰:胃之大络,名曰虚里……出左乳下,其动应衣,脉宗气也。说明胃与心不仅功能相关,且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者,以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤?曰:心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位,此其一也。其二,足少阳胆经是动则病,口苦,善太息,心胁痛,不可转侧……”。(《灵枢·经脉》)。此心胁痛,似应包括心下之胃脘痛,观《灵枢·四时气》:邪在胆,逆在胃可知。

张某,男,62岁。2001年元月,突发心绞痛,急诊住院治疗,诊断为心前壁、间璧心肌梗塞,住院20天,缓解出院。于323日来门诊,诉心前区轻度刺痛,持续约10分钟,活动时易发。胸闷,短气,乏力,胃胀,偶尔胃脘隐痛,肠鸣,嗳气。脉弦细,舌苔黄厚。有十二指肠球部溃疡病史。此例就中医诊断而言,似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚,则病机为痰热瘀血互结,上则心脉痹阻,中则胃失和降,是属胃心同病。处方于下:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连8g 枳实20g 石菖蒲10g 胆南星10g 莱菔子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 丹参30g 玄胡15g。服药二周,胸闷、胸痛减轻,发作减少。仍有气短,嗳气。因舌苔转为薄白,知痰热渐除;大病之后,正气已虚,清解至十分之六七,必以扶正为主,祛湿次之,继用黄芪生脉饮,以善其后[2]

汪某,男,58岁。时有心悸,胸闷,胸痛较重,气短,偶尔头昏,耳鸣,颈项强痛,腰部痛,脉缓,苔白略厚,质绛。此例未作任何检查,中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主,他症均在从属地位,故予小陷胸汤(参阅前方)加味治疗,共服药28剂。其后胸闷胸痛等症明显减轻,而又增恶寒,胃脘不适,知少阳枢机不利,胃失和降,乃胃心同病之象也。处方:柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实25g 吴萸6g 乌贼骨15g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 九香虫10g。此为主方,加减予服,在七个月时间内,断续服药50付,病情甚轻而稳定。

(三)颈心同病

痰热瘀血痹阻心脉,是为心病,前已论及。然则与颈何干?答曰:温病学家将膈以上至头部,概属上焦,故痰热上扰,侵犯头、项、颈部者,为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地,证候病机有别,而理实一贯,此其一也。其二,既在柴胡陷胸汤证下论此问题,自然有小柴胡汤之见症,亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后,循颈……”是动则病……心胁痛……”是主骨所生病者,头痛,颔痛……缺盆中肿痛……”[1],其中循颈颔痛缺盆中肿痛,则其与颈部之关联,如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。如潘某,男,74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛十年,加重三个月。刻下右颈、肩、背疼痛显著,伴心悸,心前区阵发性刺痛,胸闷气短,活动后尤甚,饮食一般,大便干结。周身皮肤瘙痒,脉弦缓,舌苔白厚腻,质鲜红。显属痰热瘀血上犯于心,且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之,则分属心血管内科与骨科,必令病者往返于两科之间,姑且不论。而两科用药,是否尽相合拍,则更为重要。观此,反不如按六经辨证原理,从六经辨证出发,参考古今学说,作辨证论治之统一思考,常可发现,一方可治一人之多种疾患,是以为之疏方:柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 虎杖15g 苍术15g 厚朴20g 陈皮10g 茯苓30g 刘寄奴25g 徐长卿25g 全蝎10g 蜈蚣2条。服药二周,心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失,惟全身皮肤瘙痒未愈(病史20余年),夜间痒甚,局部红色丘疹,凡皮肤受摩擦处易发,脉弦,苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致,故以四妙散为主方,以善其后[2]

(四)肺心同病

心肺同居膈上。心主血脉,促进血液正常运行,以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火(阳),惟心火充足,与心血功能配合,则能氤氲和谐,使火不过,血无不及,亦无瘀滞,此为生理之常。病则或为心火不足,推动血脉功能下降,常有血瘀之患。或心阳初虚,而血脉尚可为继者,仅心阳虚损而已;若迁延日久,亦可转化为前者。有些疾病,多由积渐形成,如痰热阻滞,气机不利,血脉为之瘀滞,是起病在全身,其害在血脉。古人虽无冠状动脉之记载,但总属血脉无疑。

肺主气而行治节之令。主气者,主司呼吸。吸入自然界之清气,又与水谷之精气相合,聚于胸中(宗气),宗气通过血脉运行,以达全身,此气血功能不可须臾相离之故也。何况心手少阴之脉……其直者,复从心却上肺,出腋下……”(《灵枢·经脉》),此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者,有心病及肺者,故有肺心同病之议。

袁某,男,75岁,有冠心病慢阻肺、高血压病史。2013313日初诊,诉2月下旬,因心绞痛急诊住院,317日出院诊断:冠心病三支病变,急性心前壁心梗,室颤。因而作冠脉支架术(一支)治疗。刻下胸闷,气短,心悸,胸廓因作心肺复苏术而疼痛,咳嗽白痰,胃脘不适,小便不畅,大便自调,脉弦缓,舌苔薄白,舌质紫暗。考虑术后不久,胸廓疼痛,必有瘀血残存,而舌苔舌质亦支持如此判断,故予血府逐瘀汤七付。320日复诊:胸闷气短,胃脘不适好转,心绞痛未发,胸廓痛亦有减轻,咳嗽白痰,不易咳出,小便不畅,虽较前有减轻,但夜尿4-5次。脉数,舌苔白而略厚,舌质绛。是病情有所减轻,而从舌脉上看,已显出痰瘀互结,心肺同病之机括,书方于下:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 浙贝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 土茯苓50g 乌药10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 吴萸6g 乌贼骨15g,服药14天。同年58日三诊:心悸,胸闷,气短,胸不痛,微咳,少许白痰,纳少,尿不畅,尿等待,舌苔中根部白而略厚,质绛而有紫瘀,是病情减轻,而病机未变,因而仍与上方略事加减,再进28剂,病情尚属稳定。
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