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经方为主治疗冠心病临证撮要(三)
2016-10-13 11:47   审核人:

三、 痰热瘀血互结,心脉痹阻证

前言痰湿(浊),此言痰热,仅一字之差,症状大同小异,而病机治法不同,疗效互有差别。以笔者浅见,近十余年来,本病之属痰热者渐多,属痰湿者渐少。探其原因,笔者以为系民众生活水平提高,而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期,处江南富庶之乡,而发吾吴湿邪害人最广(《外感温热篇》)之叹。当前我国经济迅速发展,物资丰足,大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精,以山珍海味,美酒琼浆为常者。出则香车代步,入则保姆代劳;补品泛滥,秘方信手拈来;方城鏖战,夜以继日,更加社会竞争激烈,以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人,身体严重透支,而难以运动或休息,然不缺营养。是华美天物,反成害人之毒品;辛劳之人,反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解,便是化热之渊薮;心境躁动,即生火(热)之由来。

上述病情,何以处治?曰清热化痰,活血祛瘀,必然之法也。笔者借用小陷胸汤,加重化痰活血之品,似有所得。本方出自《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。读其文,本条无一字提及治疗胸痹心痛;推其意,则清热化痰散结,明显可见。从理法方药之一贯性来看,则本方治疗本病,当属有据。其一,大论在论大结胸病之后,续论小结胸病,是病有大小轻重,性质各异,而所主病位基本相同,即心下与胸膈(大结胸病之部位更广,重者可涉及少腹)。其二,仲师立法,法度严明,若无病位相同,则不至于并行辨析,故笔者为之伸言曰:以结胸名病,陷胸名方,何以反与胸膈无关?《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之颠倒木金散下,注云:胸中有痰饮热作痛者,轻者小陷胸汤,重者大陷胸汤、丸。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者,肺与心也,故笔者常用本方治疗胃脘(心下)痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者,屡奏其功。作为治疗本病而言,可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒,而加黄连,便是本方。前者治痰湿(浊)痹阻心胸,后者治痰热阻痹心胸。

二证如何鉴别,曰:二证颇多相同症状,如心悸、胸闷、气短、胸痛,活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者,主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑,白而垢浊,舌质正常或偏淡;后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润,舌质鲜红或绛,自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚,而舌质鲜红或绛,切不可忽视,叶天士曰:白苔绛底者,湿遏热伏也(《外感温热篇》),他如前者沉静少言,不愿活动;后者心烦意乱,或心烦易怒等,可作参考。

杨某,男,63岁。于201192日初诊,诉冠心病史十年,行支架(二根)植入术后一年。刻下心悸,气短,胸闷,胸痛,咽喉紧束感复发。兼汗多恶风,耳鸣,头昏,下肢及足底恶冷,大便日行三次,溏便,脉弦缓,舌苔白厚,质绛。据上述辨析方法,当属痰热瘀血互结,心脉痹阻证无疑。所疑者,何以汗多恶风,下肢冷,便溏?曰:痰热、湿热有轻重别,而无性质差。痰热胶结不解,而蒸腾于外,乃汗出恶风之原因,非必表气不固,营卫不调而有此症。薛生白《湿热病篇》云:湿热证,先恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮,并自注云此条乃湿热证之提纲也。薛氏立论,以外感湿热为主,而内伤湿(痰)热,其理略同。肢寒足冷,此非虚寒,乃痰热阻滞,气血失于流畅,阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰,清窍不利所致,非髓海不足之昏、鸣。况且心脉痹阻,血脉不利,亦可耳鸣,《素问·金匮真言论》:南方色赤,入通于心,开窍于耳,藏精于心是也。处方:法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g生蒲黄10g 五灵脂10g玄胡15g 。胸痛重时,加水蛭。头昏重时,加钩藤、天麻。尿频尿痛时,加土茯苓、荔枝核、萆、白英、乌药。关节肌肉痛时,加刘寄奴、徐长卿。连续服药,病情明显减轻而稳定,至20123月后很少服药。自同年3月底至927日之间,仅服药7剂,因而发病较重,又于冠脉LAD端植入支架一根。至同年1010日再来就诊:症大致同前,而又增胃痛,反酸,故于前方加吴萸、乌贼骨、炒川楝、片姜黄予服。连续服药至6月底,病情稳定。由此可见,本方可治疗中上二焦之痰热,信而不诬。

杨某,男,72岁。已确诊冠心病(三支病变)二年。来诊时诉心悸、胸闷、气短,心绞痛时发,饮食尚可,二便自调,舌苔中根部淡黄而腻,质绛,脉弦数。血压正常。证属痰热瘀血互结,心脉痹阻。处方:法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 生蒲黄10g 五灵脂10g。胸痛重时,加片姜黄、九香虫,水蛭加至10g;恶风自汗明显时,加柴胡、黄芩、荷叶、浮小麦。共服药90余付,诸证明显缓解。

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