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经方为主治疗冠心病临证撮要(二)
2016-10-12 11:44   审核人:

二、 痰浊瘀血互结,心脉痹阻,枢机不利证

痰浊瘀血互结,心脉痹阻,前已论及。此言枢机不利者,乃病有兼挟,是不惟心脏受病,且病兼少阳,或兼少阳枢机不利之征象,或兼少阳经脉所过之处有痹痛楚之类,遂尔提出探讨。此论点源头之一,即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二,即《伤寒论》第146条:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。此为病兼太少二经,在外感病中,发热微恶寒支节烦疼,是太阳证而轻;微呕心下支结,是少阳证而轻。惟病关少阳,不宜禁汗,故欲解太阳之表,必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病,尤甚是冠心病者,多不发热,亦无呕,是不必强求,只需关注肢节烦疼心下支结可也。

痰浊瘀血互结,痹阻心脉,其病与太少二经何关?曰:血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中,而卫气行于脉外,二者相辅相成。未有心脉痹阻,而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫,以助血脉运行,况且足太阳之别脉,当心入散(《灵枢·经别》);手太阳之别脉入腋走心(同前)。手太阳之脉,入缺盆,络心(《灵枢·经别》),是有经脉相联。

痰瘀痹阻上焦心脉,不惟上焦之气不通,而三焦之气,亦可因之不利,故运转枢机,疏利三焦,实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉,注胸中, 合心主(《灵枢·经别》)。手少阳之脉,入缺盆,布膻中,散络心包;足少阳之脉,下胸中,贯膈(《灵枢·经别》);足少阳别脉,贯心以上挟咽(《灵枢·经别》),是少阳与心,亦有经脉联系。由于病机相互影响关系,胸痹与太少二经,病则俱病,临床并不少见。小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功[1]

宋某,女,87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛,牵引双侧肩背痛,颈项拘束不舒,胀隐痛。伴胸闷,气短,心悸。每次发作持续约5分钟,然后自行缓解而为微痛,多在早晚起卧时发作。饮食不佳,大便干结,小便正常,颜面虚浮,下肢亦肿。脉缓,舌质淡,苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史。心电图提示:心肌供血不足,T波倒置。有颈椎病史,颈椎片提示:C3-C6呈唇样改变。此例近90高龄,病程过长,时至今日,虽难辨别是太阳、少阳影响心脏,抑或相反,但二者相互影响,则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同治之法,拟方如下:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g(另包) 桂枝10g 赤白芍各10g 全瓜蒌10g 薤白10g 生蒲黄10g 土鳖10g石菖蒲10g 远志10g 檀香10g。共服药2周,诉胸痛部位显著缩小,持续时间缩短,一般为隐痛性质,颈项肩背疼亦减,浮肿明显消退,舌苔薄白,知痰浊已化,后以黄芪生脉饮加味,以善其后[1]。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者,此例舌苔白厚腻,舌质淡,为痰浊尚未化热之象,故用上方。若舌质鲜红或绛者,则为痰热瘀血痹阻心脉,则以柴胡陷胸汤为佳。

姚某,女,65岁。阵发心悸,胸闷,胸痛,情绪易于激动,易疲劳,颈项强痛,纳可,二便正常,脉缓,苔白薄,舌质正常。观此例属胸痹心痛无疑,而情绪易激动,疲劳,乃心烦默默之互词,颈项强痛与支节烦疼同类,是病兼少阴、太阳、少阳,故书方如下:柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 桂枝10g 白芍10g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 刘寄奴25g 徐长卿25g 片姜黄10g 玄胡15g。服药7剂,诉胸痛好转,余症同前,而加全蝎、蜈蚣,白芍加至20g,再服14剂,疗效尚佳。
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