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经方为主治疗冠心病临证撮要(一)
2016-10-11 11:41   审核人:

冠心病属中医学胸痹心痛真心痛范畴。《灵枢·五邪》曰:邪在心,则病心痛,首次提出邪在心概念。就冠心病而言,此邪可指外邪,亦可指内生之邪。以发病学来看,本病以内积之邪,或内外合邪最多。《素问·脏气法时论》曰:心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛。虚者胸腹大,胁下与腰相引而痛。此论说明心病之疼痛部位不一,不可以心绞痛而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此?观《灵枢·经脉》,似可作出合理解释。如心手少阴之脉,起于心中,出属心系,下膈,络小肠。其支者,从心系上挟咽……出腋下,……循小指之内,出其端。其病症有心痛臂厥胁痛内后廉痛掌中热痛。心与小肠为表里,而小肠之脉,起于以小指之端,循掌、腕、臂外后侧,与手少阴之脉相对而上行。其病症有嗌痛肩似拔,似折颈颔肩肘臂外后廉痛。又心胞络,乃心之城廓,在一定条件下,代心用事,其病症有臂肘挛急胸胁支满心中憺憺大动。以上部位之疼痛等,在冠心病中,时有所见,笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等,经休息后可自行缓解,不定时再发者。若能如此广泛联系,则中医学对本病症状之描述,不可谓不全。值得说明的是,前言虚者胸腹大云云,按《素问·通评虚论》:邪气盛则实,精气夺则虚之旨,当指本病邪气必实,否则便无邪在心之论。其久病者,正气必伤,痰湿(浊)停聚,其胸腹大者常见,故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法,则必审邪正双方之情势如何,另当别论。

《灵枢·厥病》:真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。心痛不可刺者,中有盛聚,不可取于腧。此论似指冠心病急性心肌梗塞之类,随医学发展,时至今日,救治方法多而迅速,如溶栓、支架术等,其成活者甚多。而今之引此论者,多省略心痛不可刺等语,殊觉可惜,盖以古人尚知中有盛聚,非刺法疏通经脉可奏其效,而用药物急救之意,已在字里行间。该篇还提出肾心痛胃心痛脾心痛肝心痛肺心痛等,虽非专指冠心病,然则尚可借以说明,治疗时应注意脏腑间关系,以为辨证论治之参考。

专篇论述类似疾病者,首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》,其第一条:师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。本条明白晓畅,总言心胸阳虚,阴邪(痰饮、痰浊)凝聚所致,后文将有说明,兹从略。

笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨,从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发,借鉴六经辨证论治精神,化裁经方,以治疗冠心病。略呈管见,以就正于同道。

一、 胸阳不振,痰(湿、浊)瘀血互结,心脉痹阻证

金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条:胸痹不得卧心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。笔者治疗本证,恒以此方为代表,有温通心胸阳气,化痰通脉之效。此方若去半夏,则为栝蒌薤白白酒汤;若去半夏、白酒,而加枳实、厚朴、桂枝,则为枳实薤白桂枝汤,其组方灵活,应对自如。该篇第1条虽曰:今阳虚知在上焦,是心胸阳虚无疑,但仍应灵活理解,笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通?乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结,痹阻心脉,以致心胸阳气不能畅达者,阳虚与阳郁,虽一字之差,而证候有别。若舍此而泛言阳虚,一则与方药之功效未合。再则心为君主之官,若君火极虚,则肾阳未有不衰者。是充则俱充,衰则俱衰,乃少阴主一身真阳(火)之理。若胸痹心痛之病,确为真阳极虚之证,则反不如篇中赤石脂丸为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤,必加重化痰、活血化瘀之品,再议其余。

有王某,女,75岁。冠心病史多年。来诊时诉冠心病支架术后10个月,又发心悸,胸闷,气短,动则喘满,下肢凹陷性浮肿,双侧腓肠肌胀痛,咳嗽白痰,脉缓,苔白略厚,舌质正常。支架术后,未及一年,西药治疗未断,而旧病复发。说明任何疗法绝非万能,更难以一劳永逸,因而发掘中医疗法,乃必然之势。本案心悸,胸闷,气短,喘满,结合舌脉分析,自属心胸阳气不通,痰瘀互结之证。应该说明的是,本案舌质正常(亦有舌质偏淡者),表示痰瘀互结虽久,而尚未化热,若舌质鲜红或绛,便属痰热与瘀血互结,非本方所宜(详见后文),此其一也。其二,双侧腓肠肌痛,浮肿,仍属痰瘀互结,并非兼证。盖痰瘀互结,经脉不利,既可引发肢体疼痛,亦可形成水肿,所谓血不利则为水是也(《金匮·水气病脉证治》)。处方以栝蒌薤白半夏汤为主:法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 益母草30g7剂之后复诊,诸证明显减轻,又加水蛭6g,再服21剂,心悸,胸闷,气短消失。因病情减轻,精神好转,而饮食不慎,引发胃病,见心下痞,嗳气,脉缓,舌质转为绛色,知痰浊化热,阻滞中上二焦,故于前方去薤白之辛温,而加黄连之苦降,更加生蒲黄、五灵脂,以调理之。

戚某,男,58岁。冠心病史7年,行冠心病支架术后8个月。诉心悸,以胸闷时最为明显,胃胀,嗳气频繁,下肢微肿,饮食尚可,大便日行一次,溏便,面色黧黑,脉弦缓,舌质淡,苔白略厚,证属痰浊兼瘀血痹阻,中上二焦阳气不通。处方:法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 金钱草30g 海金沙15g 玄胡15g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归10g 川芎10g,七剂。复诊:胸闷好转,嗳气减少,大便日行一次,溏便,脉弦缓,苔中根部白厚。即于前方加肉蔻10g,又服七剂。三诊:诸症明显缓解,面色黧黑减轻,下肢浮肿消失。

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