当前位置: 首页 >> 名医讲座 >> 正文
加减小柴胡汤临证思辨录(二)
2011-10-23 09:14  

二、热毒所袭,少阳经脉受邪

足少阳胆经,循胸胁及人身之侧,有热毒入中,不仅少阳枢机不利,而且外及皮肤为患。皮肤本不属少阳所主,但不同部位之皮肤,常内应某脏腑,此即中医外科学,有依经脉而辨疮疡归属者。伤寒学家,阐发大论义蕴,而派生经界说、地面说之类,固然存在一定偏颇,但若从体表疾病与脏腑相关而言,则有其优势。若从临床之复杂多变着眼,凡有理有据之学说,兼收并蓄,并融会贯通,自能启迪思维。如李某,男,57岁。带状疱疹(中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等)约20天,初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿,上有水泡,部分化脓。左胸胁剧痛。西医用抗病毒药物治疗,水泡虽已结痂,但疼痛仍重,低热恶风(T 37.5℃),周身不适,脉弦缓,舌苔薄白。据其低热恶风,疱疹部位隶属足少阳胆经,故以和解少阳,行气活血,兼以解毒为法。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,枳实15g,橘叶10g,煅牡蛎15g,玄胡15g,郁金10g,当归10g,川芎10g,忍冬藤30g,红藤30g。七剂之后,疱疹结痂自然脱落,红肿亦消,低热已退,惟胸胁疼痛未愈。是在表之热毒已尽,而在老年体弱者,经脉损伤难复,仍用原方略事加减,如痛重加白芍30g,生甘草6g,丹参30g,土鳖10g。痛缓时去此四味,加王不留行2025g。共服药50天左右,诸症若失,为巩固疗效,将原方作丸,以善其后。又如郁某,女,14岁。病在初发,自脐开始,斜向左侧腰部至脊柱处止,患带状疱疹,累累成串,尚未破溃,疼痛,不欲饮食,舌苔白薄,脉弦。证属热毒兼风兼湿,侵犯少阳部位(足少阳胆经,过季肋,下合髀厌中)。治宜和解枢机,疏风祛湿,活血通络:柴胡10g,黄芩10,法夏10g,紫草20g,丹参30g,丹皮10g,土茯苓50g,土贝母10g,马勃10g,荆芥10g,防风10g,板蓝根10g,忍冬藤30g。七剂之后,疱疹干瘪,疼痛已不明显,惟饮食尚差,故以原方加鸡内金10g,七剂而痊愈。

三、枢机不利,风热上扰

少阳主枢机,内寄相火。若枢机运转正常,则相火疏泄升发有度,自无贼邪之患。若枢机不利,则疏泄失常,相火难以守位禀命。其随风木之性上扰者,多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。如张某,女,58岁。耳鸣,听力下降22天,左上下肢无力15天。均为突然发生,伴左腕以下发麻。耳鸣在安静环境下较为明显,记忆力下降,睡眠不安,食纳差,大便干结。素有颈椎病史。此次核磁共振发现:1.桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘。2.脑梗塞。脉弦缓,苔白薄。凡暴鸣、暴聋者,多属实证。考足少阳之脉,“下耳后”,“其支者,从耳后,入耳中”。《伤寒论》第264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”。虽属实证范畴,然其发病乃风热之邪入中少阳,胆火上犯而成,类属外感,治宜小柴胡汤加减,以疏解之。而此例耳鸣、耳聋,年近花甲,阴气自衰,或因劳累,或因情绪激动等原因,易致相火上扰。此非少阳中风,而属风火内发,此与前者发病虽异,而原理尚可互通。盖阴气不足之体,更兼相火窜动,则气血因之逆乱,络脉难以畅达,故兼瘀血为患。综观此证,应属虚实夹杂,然则标实过盛,症状明显,惟当先治其标,平熄风火,流畅血脉,方可抑上逆之势,待病情缓解之后,再议其余。疏方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参(另包泡服)6g,生地10g,丹皮10g,丹参30g,全蝎10g,蜈蚣2条,土鳖10g,苏木10g,当归10g,川芎10g,黄芪30g。服药7剂,听力好转,耳鸣大减,左侧肢体较前有力。大便已通,肛门仍有坠胀感,腹胀,脉弦缓,苔白薄。仍以原方加厚朴30g,再服七剂以巩固疗效。

有不因外感内伤,而发眩晕者,多为外伤所致,按传统病因学分类,属不内外因。如张某,男,26岁。曾有头部外伤,短暂晕厥史。此次突发眩晕,行走不稳,常向左侧倾斜,需暂立以纠正方向。卧位时有向左侧下沉感。饮食、二便尚属正常。经西医五官科多种检查,诊断为“前庭损伤”。历经两月,疗效不佳。脉弦,舌苔白薄。此例初起伤情不重,又在气血方刚之时,故症状消失较快。俗谚云:“新伤愈后,必有旧痕”。“旧痕”便是遗患之所。若因劳累,或剧烈运动,或思虑、熬夜等,仍可诱发。视其症状,偏重一侧,属少阳经界,眩晕欲倒,为风热象征;脉弦,苔白薄,乃小柴胡汤所主范畴,故以其方加减:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参(另包泡服)6g,丹参30g,丹皮10g,全蝎10g,蜈蚣2条,僵蚕10g,蝉衣10g,忍冬藤30g,铁菱角30g,当归10g,川芎10g。共服二周,诉眩晕已愈,活动自如。惟以平时易患感冒,并有轻微咳嗽,故予膏剂以善其后:柴胡100g,黄芩100g,法夏100g,黄芪200g,当归100g,川芎100g,龙眼肉100g,百部100g,前胡100g,紫菀100g,冬花100g,升麻100g,半枝莲100g。壹付共熬,加白蜜1500g,收膏,每日三次,每次一匙。至今7年,除偶患感冒外,未发眩晕。

少阳风火上扰,凡清窍皆可为之壅滞,非独耳聋、眩晕之类。例如鼻本为肺窍,而发病后,需看脉证所合,方可明确病机真谛,切不可一见鼻病,便从肺治。有杨某,男,13岁。鼻塞粘稠,难以擤出,嗅觉下降。头昏,两太阳穴疼痛,头汗多,大便日行一次,干结难解,脉缓,苔白薄。头部X线拍片提示:蝶窦炎。上述低热,头昏,两太阳穴痛,头汗出,大便难,与第148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒……大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”,证象相似,惟此例并非纯属外感,而是外感引发宿疾,除阳微结外,尚有风火上犯,壅塞清窍之患。故以小柴胡汤和解枢机,清疏风火,通窍活络为治:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,薄荷10g,辛荑10g,苍耳子10g,藁本10g,铁菱角20g,忍冬藤20g,鸡血藤20g,全蝎6g,蜈蚣1条,丹参20g,野菊花10g,钩藤15g。服药一周,低热已退,鼻塞已通,清涕少许。续服一周,疗效较为稳定,大便已通。头汗减少。后以上方略事加减,制成丸剂,以缓图之。

关闭窗口