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眩晕案4
2020-08-21 16:37   审核人:

李某,男,47岁。患者诉头昏反复发作3年余,伴心悸气短,诊断为“颈椎间盘突出、脑梗塞”。近日来症状加重,遂于小满前后来求诊。初诊:证见头昏,心悸气短,自汗盗汗,失眠,烦躁,右侧胸胁不适,大便溏。察其舌质红,苔根部黄厚,诊其脉弦。此为肝气郁结,痰热内伏,瘀阻经络所致,法当疏肝清热、化痰活血,方拟柴胡温胆汤加减治之。

处方:柴胡10g,黄芩10g,陈皮10g,竹茹10g,石菖蒲10g,远志10g,莱菔子10g,当归10g,川芎10g,红花10g,土鳖虫10g,肉豆蔻10g,法半夏15g,茯苓50g,枳实25g,刘寄奴25g,徐长卿25g,酸枣仁50g,7付,日一付,水煎,分三次餐后温服,禁烟酒及生冷、肥甘厚腻之品。嘱其注意休息,适当运动,保持心情愉快,清淡饮食,不适随诊。

二诊:服用前方后症状明显好转,头昏、心悸气短、自汗盗汗减轻,眠差,舌脉同前。眠差乃痰热扰心,故按前方加合欢花15g,、夜交藤30g,养心安神。14付,日一付,水煎分三次温服,禁烟酒及生冷、肥甘厚腻之品。嘱其注意休息,适当运动,清淡饮食,不适随诊。

三诊:服上药后诸症减轻。继以原方20付制膏巩固疗效,膏剂每次一匙,日三次,餐后服。嘱其注意休息,适当运动,清淡饮食,不适随诊。

柴胡温胆汤为小柴胡汤取柴胡、黄芩、法半夏,与温胆汤合成一方,具有疏肝化痰清热之功,用于肝气郁结、痰热内伏之证甚为合拍。《伤寒论》强调“小柴胡汤证但见一证即可,不必悉具”。本例患者烦躁、胸胁不适、脉弦俱为少阳枢机不利之证,故可用小柴胡汤;但痰热证在,故去方中参、甘、枣;舌红、苔黄厚为痰热之证,故用温胆汤清热化痰;久病多瘀,脑梗死即是明证,故加当归、川芎、红花、土鳖虫、刘寄奴、徐长卿活血祛瘀通络。梅老认为,李东垣在《脾胃论》中常用红花,足见红花对脾胃无损害,可久服;而土鳖虫为虫类药中药性较平和的活血祛瘀药,《本草经疏》云:“治跌仆损伤、续筋骨有奇效,乃厥阴经药也。咸能入血,故主心腹血积血闭诸证,和血而营已通畅,寒热自除,经脉调匀……”梅老常将二味配对使用。刘寄奴、徐长卿为梅老治疗各种痹证、痛证之常用药对,具有活血祛瘀、祛风除湿之功,一般用量为25g。当归、川芎养血活血、气血双调,亦常合并运用。梅老在温胆汤中,常用炒枳实25g,,用于痰湿、肝郁、气滞、胸闷之证,起效快捷,未见破气之弊。石菖蒲、远志合用有化痰开窍之功,亦为常用对药,用于痰瘀阻络之头昏头痛、胸闷,加郁金则开窍之功更显,常用于治疗中风。梅老使用温胆汤的要点为舌苔较厚,热重者加黄连;若痰热更重,出现胸闷、胸痛,可加小陷胸汤于温胆汤中,名曰“陷胸温胆汤”;若苔薄白,则不可用温胆汤,以免伤阴。本例患者心悸、气短、自汗并非气虚,盗汗亦非阴虚,乃皆痰热内伏、痰瘀阻络所致,若用补气滋阴之品,则犯实实之戒,有留寇之虞。

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