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伤寒十辨(四)
2017-05-15 20:41   审核人:

8.辨主次兼挟

六经辨证,往往从错综复杂的病候中,突出最关紧要之处,分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾,从而制定合理的治疗措施及其相适应之方药。此种例子,在合并病中,尤为显见。例如“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”。(32条)“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之”。(33条)上条自下利是病已涉及阳明。但以方测证,必有头项(背部)强痛、恶寒发热无汗等主证在内,是病之重心主要在表,故用葛根汤以解表发汗为主,而主药葛根升发清阳,鼓舞胃气,实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆,自是承接上条文意,故仍主葛根汤解表,而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名,而无合并病之实者。如“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,……若自汗出者,白虎汤主之”。(219条)因太阳主背,少阳主侧,阳明主腹。今热邪弥漫于表里,充斥于全身,故腹满身重,难以转侧。其口不仁,面垢,谵语遗尿,自汗出,是高热熏蒸,神识昏蒙,为阳明燥热独盛之象。故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名,而有合并病之实者。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。(99条)此证身热恶风项强属太阳之表;手足温而渴,病已涉及阳明;其胁下满、颈强则属少阳,故以和解为大法,而主用小柴胡汤。但病已涉其他经,治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌根以两解之”是也。少阳病有“或渴”(96条)证,治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、栝蒌根之例。若少阳病去而渴不止,审为阳明热盛伤津之证,则白虎加人参汤,清里热,益元气,生津液,又为必用之法。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。(97条)是同一为渴,有以渴为主证者,有作为其次者。主次不同,治法有别。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(168条)此病在初期阶段,自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳,遂见协热下利,表里不解。方用桂枝人参汤,是以温里为主,而又兼治其表。综上所述,是辨证之主次中,治法有针对主证,而又隐括治其次者。有用一法治其主证,而于方中略作加减,可以兼治其次者。更有突出治其主证,而不问其余者。亦有疾病矛盾转化,次证转为主证,又应以主证治之。盖病机变化纷纭复杂,故治法亦应适合病情,随证而变。

六经分证,每一主证立一主方。若有兼证,可于方中随证加减。如太阳病中风,以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤,治法是取其解肌祛风,调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞;兼微喘加厚补、杏仁以平喘降逆;兼漏汗恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,则加附子以温经复阳,兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实,缓和腹痛。又如下后脉促胸满,则去芍药以避中寒;若微(脉)恶寒,又直加附子以复阳等等。又如少阳病有五主证七或然证,其或然证亦当属于兼证范畴,故小柴胡汤多加减法。然须与上段辨主次之证合看。

水血痰食气郁等病,为杂病中常见之证。六经病中,有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者,故论中具备有消水气涤痰饮、去宿滞、活瘀血、舒郁理气等法。此类相挟之证,有因外感热病而致者,亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血,有“以太阳随经郁热在里故也”,(124条)亦有“本有久瘀血”。(237条)其他如水气、痰饮、宿食等亦然,可以仿此类推。

9.辨轻重缓急

《伤寒论》在六经的前提下,审其病候有轻重,病势有缓急,则治法有差等,而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风,脉浮紧;发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。(38条)“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”。(40条)此两条一为表寒里饮证。寒实于表,阳郁于里,产生内热而引起神志不安,以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重,故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤,方即麻黄汤倍麻黄、减杏仁、合姜枣以解表寒;用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证。以伤寒表不解,心下有水气,干呕咳喘等为主证。用小青龙汤,取麻桂芍草,解表散寒,以调和营卫;姜辛夏味,温中降逆,而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下”。(208条)此是阳明腑热燥结成实,下证全具,自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足濈然汗出等燥实证未全具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。

此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”(91条)“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163条)以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表,是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。

又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”,(106条)是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”,则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”,(124)亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”,(126)此条以方括证,当伴有神志失常或发狂喜忘等证。但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。

少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。

10.辨预后

六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚寒证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死证等各种不同证型。如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”。(287条)少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说,是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利。若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。”(288条)“少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治。”(289条)少阴下利,恶寒踡卧,是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。”(292条)少阴病,吐利,脉不至。此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”。(294条)少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。然而育阴液,益阳气,阳阴气血兼顾之剂,又当急用以治矣。若“少阴病,恶寒身踡而利,手足逆冷者,不治”。(295)

则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”。(296条)“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死”。(297条)“少阴病,四逆恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死”。(298条)“少阴病,六七日,息高者,死”。(299条)“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300)等五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段,呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。

又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒若吐下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”。(217条)此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重。脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;脉涩是津液

已竭,故曰死证。此外虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴。如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”。(111条)此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等多属热病坏证常见之症状。仲景如实描写,实为后人研究病机变化规律之宝贵资料。其谓“小便利者,其人可治”,是以津液之存亡,决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。

综上所述,是知诊外感热病,对于决病情之生死,审预后之顺逆,多取决于病邪之轻重,正气之强弱,以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门。救阳救阴,均须图之于早,不可稍缓。若证候严重,病情已到危险程度,又必须大力图维,尽力抢救,不可因循推诿不治。

结语

《伤寒论》根据外感热病在整个病变的全过程,着重进用脏腑经络阴阳气血等理论,对于生理功能失常所反映的病理变化机转,在《素问·热论》的基础上,创立了六经分证。故六经篇章之首,标明有“辨太阳痈脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。但对六经具体的病证、脉象、治法等应当怎样辨?为什么要辨?今试用中医理论,结合原条文,对六经辨证论治的某些基本规律和使用方法,作了些初步探讨。首先认为“治病必求于本”,故列辨阴阳为辨证总纲,并分病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面阐述。次对病位的表里上下,邪正的虚实,属性的寒热,作出了分析比较,推理阐述。末对六经证候中的主次兼挟、轻重缓急、真假类似、预后生死等等,都作了辨析和阐明。可以使人清楚认识到《伤寒论》六经辨证准确,立法有自,遣方有本,用药精当,为深入研究仲景学说打下良好基础。

六经辨证,不仅限于以上几种,其他如辨异同、辨常变等等,愚因另有专题阐述,故未附入。

由于笔者水平有限,仓猝草就,错误之处,祈指正为荷!

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