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伤寒十辨(三)
2017-05-15 20:41   审核人:

6.辨真假

在疾病发生发展过程中,一般病机属寒,则证候呈现为寒象;反之属热则为热象。亦有病程颇久,邪入较深,病情严重,外表所呈现之证候有与本质而不一致者。因此,六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,……通脉四逆汤主之”。(317条)此条下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤,身反不恶寒,则为外热。外热是假,里寒是真。里寒外热,实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒,而回垂绝之阳气。再有“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。(350条)此证厥冷似寒,但滑为阳脉。此条以脉括证,以方测证,当概括有口干舌燥,烦渴引饮,胸腹灼热,恶热,小便黄赤等热象在内,故云里有热,亦即“厥深者热亦深”(335条)之谓。热郁于里而不得外达,致使阴阳气不相顺接而为厥,是里真热而外假寒,故用白虎汤辛甘寒以清里除热。

另外《伤寒论》中,有证为阴寒而见阳脉者,亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”。(122条)此是中虚胃寒,虚阳上扰,不能消谷而反作吐,故脉现阴躁而数之象。又“脉迟为寒”。(333条)但有“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足濈然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之”。(208条)此病为阳明燥热成实。燥屎阻塞肠道,热结于里,阻碍营卫气血流行之机,故脉迟。然阳热实证脉迟必按而有力,阴寒虚证脉数必按之无力,此从脉体中又当加以细审者。

7.辨类似

六经病中,辨相类疑似之证,篇幅最繁。如前所举“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”(7条)是病有恶寒而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤。”(56条)是同具头痛发热不大便之证,而以小便清否有表里之分也。它如虚实寒热亦然。故有同属一经之病,因病因机理不同,则治法自有不同。例如太阳病,发热汗出恶风脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂,以开泄腠理,解表发汗。二者同属太阳表病,而病脉有风寒之别,证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异,则其治法不容或紊。故曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”(16条)又如五苓与抵当两证,病位同在下焦少腹,后世均列为太阳腑证:但前者属蓄水证,病表邪入腑膀胱水蓄,阳气不得宣化。其主证有少腹里急,烦渴,或渴欲饮水,水入则吐,小便不利。后者由太阳邪热随经入里,与血相结,而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘,少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条,均以小便自利为辨证眼目。再如“阴明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”(202条)盖阳明为多血多气之经,故阳明热证,有气分之热者,亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分,因血属流质,津液尚能自润,故口燥但欲漱水,不欲咽;热灼血分,损伤阳络,但为衄血。是与阳明气分之热,病有口干舌燥,大烦渴不解者,自有不同。

亦有不属一经之病,但其证候相类,病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴,小便不利,与胃热津干之口渴心烦,大相类似。但一属太阳蓄水,治宜通阳利水;一为胃热津伤,治须和胃生津。二者性质不同,故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨,可以会意。另如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。(101条)其少阳病,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕等,皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。(37条)“呕而发热者,柴胡汤证具”(149条)等互为补充之条。然有类似柴胡证而不可用和解法者。如“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”。(98条)此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气,使脾阳功能不得充分运化水谷精微,湿不下行,进而影响肝胆疏泄功能,郁而不达,故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同,故仲景特为提出,以资鉴别。此外,如“胸中实”(324条)可吐证:或有恶风发热汗出而类似表证,但以头不痛项不强为异;或有饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,手足厥冷,脉弦迟等,类似少阴阳微,寒饮上逆。然此病属胸中实,自必有“胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”,(166条)或“心下满而烦,饥不能食”(355条)等主证确实可凭,故可因势利导,处以酸苦涌吐之法,而主用瓜蒂散。

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