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伤寒十辨(二)
2017-05-15 20:41   审核人:

3.辨上下

《内经》论脉有三部九候之诊,论病机有上下之属,并有“气反者,病在上取之下,病在下取之上,病在中傍取之”(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》,对病机进行简要概括,亦有“上焦得通”,(230条)“理中者理中焦,此利在下焦”,(159条)“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义,是此处之三焦,则上焦主胸胁,中焦主大腹脾胃,下焦指少腹大肠等而言,当是纯主疾病之部位,与手少阳经三焦,义自有别。此外,治法用于补偏救弊,或因势利导,根据病机上下之属,自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤”。(56条)治法是采取“高者抑之”。(见《素问·至真要大论》下同)若“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”。(325条)则是宗“下者举之”的治法。

表里上下,是赅机体调节功能的升降出入而言,若生理功能失常,即是病态。表里是偏于横的方面,上下则多指竖的方面。然而上与表、下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”。(334条)是厥阴厥利,阳回发热。若阳复太过,则热势向外向上,迫津外泄则汗出,上扰咽部则为喉痹;若热郁于里则发热无汗,伤及在下之阴络,则为下利不止,便脓血。此种病机变化互相影响之规律,当可供人们之深入研究者。

4.辨虚实

外感热病整个发展的过程,就是邪正双方斗争激烈此胜彼衰的全过程。所谓邪,是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正,是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,(《素问·通评虚实论》)故虚实二者,实为辨别邪正盛衰的纲领。

《伤寒论》在具体条文中,着重运用虚实理论而阐明病机变化的:如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。(70条)说明同患表病,同在发汗之后,在阳盛之体,往往能伤津化燥,转化为燥热实证。若阳虚之体,则汗后促使表阳更虚,又易转为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒,与“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同;其严重者,并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实,与“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条)同一类型,同为阳明胃家实之证。

后之释《伤寒论》者,运用虚实理论常结合六经之发病原因、部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实,中风为表虚。少阴病有里虚寒证,又有里虚热证者是。又如结胸,主证为心下、胸胁硬满疼痛,大便不通,脉沉紧有力。若伴见烦躁懊憹,舌上干燥而渴,则是痰水与热结于心下胸胁间,仲景特显著标名为“结胸热实”。(135条)若见结胸主证而“无热证者”,则是寒痰结于心下,成为实证,病名“寒实结胸”(141条)者是。

《伤寒论》原文用于平脉辨证之中,有词句类似而其意义不同,甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病,胃家实是也”。(180条)此条既指阳明病机总的为胃燥热实,又当赅有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”,则是太阴受病,脾阳得振,转输功能恢复,寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰:“虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”。(278条)胃家实是阳明热实,病势多值发展阶段,为病进。脾家实为太阴寒证,病势已向好的方面转化,为病退。又有“脉沉实者,以下解之”。(394条)其脉当指沉实有力,其证多有腹满痛,大便不通,小便黄赤,潮热,舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行,脉反实者,死”。(369条)则是阴寒邪盛,正气消索,脉见刚劲不柔之象,似即《内经》所谓真脏脉见,不仅脉不应病而已。与一般实脉自有本质的区别,故直断为死证。

此外,又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤,证为阴盛阳浮,下寒上热,病名戴阳,亦即“至虚有盛候”,故用白通汤以破阴寒,而回阳气。若“大实有羸状”,在阳明胃燥热实,病久应下失下,往往见之。

5.辨寒热

寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证,病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛,而正气较为充实;若寒证则是邪盛正衰,抗病能力低下。故《内经》有“气实者,热也,气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下,往往提出主证,结合寒热,以探讨疾病之本质,而决定治疗的措施。例如下利:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。(277条)“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。(373条)一属太阴寒利,治宜温里扶阳;一属厥阴热利,方用苦寒清热。二者治法不容或紊。但汉代文字古朴,言简意赅。若进一步充实论证,分清寒热,当宗《内经》“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”。“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析,则寒利除不渴外,当有大便稀溏、小便清白、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽,小便黄赤,里急后重,或下脓血,渴欲饮水等热象,方足为据。又如同一少腹满亦有寒热之辨:如“太阳病六七日,……脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。……抵当汤主之”。(124条)“病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”。(340条)前者为太阳邪热入于下焦,与血相结,而为蓄血,故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证,当属厥阴阴寒范畴,故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨,因结胸证重者,有“从心下至少腹硬满而痛不可近”(137条)之故也。

寒热之见于脉者,一般热证多见滑数洪大之象。如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。(36条)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”。(214条)盖白虎、承气,正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”,(225条)以急温少阴脏寒。盖其治法,正如《内经》“寒者热之,热者寒之”。(《素问•至真要大论》)亦即《本草经》“疗寒以热药,疗热以寒药”

之义。因辨别疾病属性之寒热,实为中医入门下手诊病之第一工夫,不可忽视。

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