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伤寒十辨(一)
2017-05-15 20:41   审核人:

中医学的辨证论治,是根据患者各种不同的具体病况,经过审疾问病等正常诊断程序,作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来,它为广大中医所掌握,一直沿用至今。辨证论治这一名词的最早提出,当来源于后汉末期张仲景所著的《伤寒论》。如该书六经篇首,首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。所谓病,从六经涵义来说,即“太阳之为病”,“阳明之为病”。或简称为“太阳病”、“阳明病”。所谓证,如太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲:如兼发热汗出恶风脉缓,则名为中风,即桂枝证;若兼或以发热,或未发热,身疼腰痛,无汗而喘,脉阴阳俱紧等名为伤寒,即麻黄证。所谓脉,如太阳表证以浮为主脉,但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。

所谓治,如表病以发汗为大法,而汗法中又有辛温解表开泄腠理而发汗;或辛温解肌,调和营卫,而取漐漐微汗。从治法深入言之,更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》在六经的前提下,对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化,运用辨证论治的法则于诊断治疗方面,探讨其一般规律和特殊规律,较为突出的约有以下几点:

1.辨阴阳

《内经》谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之腑也,治病必求于本”。(《素问·阴阳应象大论》)《伤寒论》六经辨证论治的基本规律,主要在于审察机体阴阳的消长,邪正的进退,以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项,实为探本求源的必要之图。

阴阳的涵义:一般以疾病部位在表在上者为阳;在里在下者为阴。性质属热属实者为阳;属寒属虚者为阴。从六经总的划分:则太阳、阳明、少阳三阳病为阳;太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳病多呈亢奋性进行性,故治法以祛邪为主,宜于汗吐下和;阴病多呈退行性衰减性,则治法自以扶正为主,或用温里扶阳,或宜育阴清热,或寒温并用,邪正兼治。阴阳这一概念,《伤寒论》在辨证论治的具体运用中,大抵可概括为病有阴阳、证有阴阳、脉有阴阳、治有阴阳等四个方面:例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后,紧接着提出“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。(引自宋本第7条,宋本条文下同)盖阳病病邪虽盛,正气犹实,卫外阳气反应较敏,故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热,少阳病往来寒热,阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等是。阴病则病邪既盛,正气虚衰,抗病机能低下,故三阴病多无发热证。如三阴虚寒,恶寒踡卧,甚至厥冷四逆。此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者,阳明病有热深厥深者,少阳病有不往来寒热者。至于三阴,太阴病有手足温者,少阴病有反发热或里寒外热者,厥阴虚寒有先见厥利后转阳回而发热者,此又何故?盖六经病在其发展过程中,因致病因素略有差异,影响病机变化,往往可导致证候以另一形式出现,此则多为变局,似不可以此而否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首,提纲挈领,殊有卓见。

另有“病发于阳,而反下之,热人因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。(131条)是因表证误下,阳热陷入,与心胸间痰水相结成实,证有心下胸胁硬满疼痛,此为热实结胸,故谓“病发于阳”。若表证误下,邪热内入,无水气相结,只为心下痞证,故谓“病发于阴”。是阴阳二者,又以结胸与痞之证候对勘而言,可以会意。

《内经》谓“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”(《素问·阴阳应象大论》)故仲景脉法,亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、迟,此名阴也”。盖阳病病位在表,受病较轻,正气充实,营卫气血流行滑利,故脉与之相应,多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉,则是病邪深人,阴盛阳微,不足之象,较为显著。此条虽属叔和所撰,实是仲景心法。

至于治法,《伤寒论》重在“阴阳自和”。(参58条)盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之,阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)之义。《金匮》谓“见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之”。(《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)亦与此义略同。盖治法总须根据阴阳消长、邪正盛衰之不同病况,以补偏救弊,促使阴阳气处于相对平衡之固有状态,此即《内经》所谓“阴平阳秘,精神乃治”。(《素问·生气通天论》)则病势虽重,自可恢复。凡此可知阴阳两者,实为《伤寒论》六经中辨证的纲领,论治之准则。

2.辨表里

表里上下,是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表,其他各经都属于里。但表里的概念是相对的:如太阳主表,阳明主里,少阳则主半表半里。若阳明对太阴来说,则阳明主表,太阴主里。少阳对厥阴来说,则少阳主表,厥阴主里等是。表里用于辨证方面,还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析:如太阳主表:太阳病以自汗脉缓为表虚证,无汗、脉紧为表实证。少阴主里:少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、踡卧、下利等为里虚寒证,若见脉细数、舌质绛、心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。

《伤寒论》在某一证候中,亦有表里之分。如太阳蓄水,主方用五苓散,提出“有表里证”,(74条)其表当指中风发热六七日不解;其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津,“表里俱热”,(168条)其表当指身大热、汗自出、恶热;其里是指大渴引饮,舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”,故用白虎加人参汤直清阳明里热,兼以益气生津。

病有表里之分,则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟,则是表证里虚之象。沉为在里,然阳明燥热结实,则“脉沉实者,以下解之”。少阴阳衰阴盛,则“脉微细沉”,则用扶阳抑阴之法。

治法方面,一般在表里证同见之时,治则是先解其表,后治其里。例如太阳蓄血,其病较轻者,则曰:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”(106条)者是。若蓄血证重而病势甚急者,如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,……抵当汤主之”。(124条)则是表里证见,里证急剧,故用急则治里之法。此外表里证具,权衡其证

候轻重相等,亦可采用同治之法,如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤,少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤,皆是其例。再者,表里同治之法,有根据证情而侧重于表者,亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解,发表清里,而以解表为主。后者如桂枝人参汤,亦属解表温里,表里同治之法,则是以温里为主。

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